豊中市緑丘の小児科。予防接種、乳児健診等。 千里中央駅阪急バス3番乗り場より「豊中」行きに乗車(約10分)し、「緑丘」下車すぐ。

ふじかわきっず通信

新年のご挨拶

新年、明けましておめでとうございます。

昨年は、年初より接種を開始した新しいワクチン(インフルエンザ桿菌b型ワクチン:ヒブワクチン)の供給の不確実さ(需要に供給が追いつかない)に右往左往し、5月以降は数十年に1回の新型インフルエンザ発生に翻弄された一年でした。特に、新型インフルエンザの流行は、行政も医療機関も全く予想しない時期・地域からの発生であったため、初期の検疫体制や一部の学校・企業の過剰対応など、今となれば、笑い話のような非合理的対策が採られてきました。
開業医でも、新型インフルエンザの患者発生数・ピーク時期や新型ワクチン供給・需要について全く予想が立たず、ストレスの多い年後半でした。


<小児科開業医の苦悩とジレンマ、そしてお詫び>(新型インフルエンザについて)
新型インフルエンザは、5月に関西から発生し、秋以降は幼稚園児から中学生を中心に大流行(パンデミック)し、12月までに5歳から14歳の幼児から中学生の約半数が罹患する事態となりました。患者さんの7割以上がこの年齢層に集中したため、9月中旬以降は、小児科クリニックは、多くの新型インフルエンザ、或いは新型インフルエンザを心配される患者様であふれました。その流行は、一部の予想(10月初めがピークでその後、終焉に向かう)を裏切り、ほぼ年末まで次第に年齢層を広げながら続きました。クリニックでは、一人でも多くの患者様を診ようと、スタッフとともに昼休みもほとんどとらず、夜遅くまで診察しましたが、あまりにも多くの受診予約があったため、仕方なく何日も予約システムを早期停止する事態となりました。(受診希望にもかかわらず予約を取れなかった皆様、申し訳ありませんでした。)

結果として、現時点では新型インフルエンザの重症者、死亡者は極めて少ないことが判明(現時点で、死亡率は約13万人に1人程度、入院率は約900人に1人程度)、特に日本は諸外国に比べて飛びぬけて良い結果となり、「世界一の保健医療システムの国」(WHOによる)を証明した形となりました。しかし、一部の患者様で、感染初日に急速に進行して一気に肺炎になる例や、抗インフルエンザ薬で一旦解熱したにもかかわらず、発症4日目ごろより発熱・咳が悪化し、やはり肺炎に進行して紹介入院を必要とした例が10例近くあり、必ずしも季節型インフルエンザとは同一でない印象を持ちました。年明けも、暫く流行が継続しそうですが、新型インフルエンザに罹患した場合、注意深い観察が必要だと思われました。

新型インフルエンザワクチンについて
新型インフルエンザワクチンは、10月下旬より配給が始まりましたが(流行の後ろを追いかけるように)、初期の供給本数があまりにも少ないこと、行政の優先接種対象者数の過小評価と一方的な前倒し報道、実際の接種は医療機関(ほとんどが開業医)に依存するにもかかわらず医療機関毎の供給本数・時期が直前まで連絡されないこと、原則予約接種を求められたこと等、多くの接種希望に到底対応できませんでした。また、優先接種基準に従い、当初はワクチンが納入するたびに、数日前から予約開始日時を公表して順次ウエブ予約を受け付ける方式で開始しましたが、予約システムの会社から一度にアクセスが殺到してシステムエラーを生じる可能性が大きいとの連絡を受け、抜き打ち的な予約開始掲示(HP,メール配信)に切り替えたため、予約を取れなかった患者様から多くのお叱りの連絡を受けました。前記の事情があるにせよ、全ての希望者に早急に接種できなかったことをお詫び申し上げます。


1月から、いよいよ中学生も接種対象者になりますが、受験生を中心に未罹患のお子さんは是非、接種を受けてください。少なくとも暫くは季節型インフルエンザを次第に交えながらも新型インフルエンザの流行は続くようです。(外国製のインフルエンザワクチンは高齢者を対象に接種が2月から開始されますが、当院で接種するワクチンは全て国産のワクチンです。)


<今年、始まること・・・新しいワクチンの開始、BCGの個別接種化など>

ヒトパピローマウイルスワクチン(子宮頸癌ワクチン
インフルエンザの流行のどさくさの中、12月22日より子宮頸癌ワクチン(ヒトパピローマウイルスに対するワクチン)が開始されました。女性の癌の第2位で若年層に多い子宮頸癌は、全てがヒトパピローマウイルスの子宮頚部への感染が原因であると判明し、欧州を中心に接種が世界に広がりました。当ワクチンには約70%の発ガン抑制効果があるとされ、従来の子宮がん検診と組み合わせることで、将来、日本から子宮頸癌の撲滅が期待されています。11歳から14歳の女性を優先接種対象(臨床研究では45歳の女性まで有効性が報告されていますが)としますが、任意接種(全額自己負担)の上、3回の接種が必要(1回18000円程度?)なため、接種率が低くなることが危惧されます。発症によって失われる代償があまりにも大きい(母や妻を失う、患者様は多大な労苦を背負う)ため、公的補助など社会全体で接種率向上が求められるワクチンです。


肺炎球菌ワクチン
待ち焦がれたワクチンが、今年(4月ごろ)から、ついに導入されます。子どもの罹患する呼吸器感染症の原因菌として最も頻度が高く、肺炎、中耳炎、化膿性髄膜炎、敗血症の原因菌と有名で、発症するとインフルエンザ桿菌b型(ヒブ)感染症同様、急速に悪化し重篤な後遺症や急速な結果となる場合があります。また、抗生剤への耐性化が進み、小児で検出される肺炎球菌の半数近くが抗生剤に耐性化を示す(治療しても良くならない)点でも重要です。私たちが発熱患者さんを診た場合でも絶えず念頭に置いている細菌で、血液検査を施行したり、「念のため抗生剤」を処方する大きな動機になっています(これがまた、耐性菌を生み出す原因になっています)。
欧州の報告では、ヒブワクチンと肺炎球菌ワクチンを導入した国では、小児科救急における血液検査・抗生剤点滴・入院対応の頻度が、接種開始前に比べ1/5に激減し、小児科救急の疲弊改善、抗生剤使用量の激減(耐性菌の減少)、医療費の抑制に繋がっています。全ての子どもたちに接種できるよう、ヒブワクチンを含め、1日も早い定期接種化が望まれます。


BCGの個別接種化
今年の4月から、市が集団接種してきたBCGが個別接種(かかりつけ医で接種)に変更になります(吹田市などでは既に数年前から個別接種されていました)。
乳児期早期(3-6ヶ月)にBCGを接種する理由は、乳児が罹患すると結核性髄膜炎や粟粒結核といった重症結核感染症に進みやすいためです。大阪は日本でも有数の結核多発地域です。ぜひ、決まられた時期での接種をお願いします。


新年の最後に
インフルエンザ騒動のなかで、日本のワクチン接種の後進性に改めてスポット当たっています。医療費削減の話題も盛んに取り上げられていますが、現在の三種混合ワクチンにヒブ+肺炎球菌ワクチンを重ねることで、集団保育を受けている乳幼児を中心に、不要な感染症、不要な抗生剤投与、不要な救急受診が大幅に減らせる可能性があります。また、ヒトパピローマウイルスワクチンの女児全員への接種で、毎年4000人が死亡している子宮頸癌を著減できる可能性があります。子ども手当も大賛成ですが、子どもを安心して育てられる世の中に近づけるために、予防接種行政が大きく転換されること(定期接種化)を望む年初です。

2010年1月04日
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新型インフルエンザワクチンの予約について

bd_momiji14.gif ようやく今回のワクチン入荷量が決まりましたが、予想以上に少ない量で困っています。


当院では、リストアップした最優先の基礎疾患のある方の予約が、すでに150名近く入っています。
今回の入荷量では、最優先対象者の方の2回目の接種分まで確保することができませんでしたので、今回の入荷量をすべて1回目の接種分としてWEB予約でより多くの方に接種することにしました。
次回の入荷は12月初旬とのことですので、次回入荷分が2回目の接種分となります。


ということは、次回ご案内予定の「基礎疾患のない1歳から小学3年生までの小児」の方の接種分がまた不足してくると予想されます。


政府はしきりにマスコミ報道等で「基礎疾患のない1歳から小学3年生までの小児」のワクチン接種を前倒しして、早期に開始すると言っていますが、肝心のワクチンを充分に流通させてないのに・・・ 
どうしようもありません。


bd_momiji14.gif  今回の予約は、前回のきっず通信にも載せてあるとおり、

①当院で1年以内に喘息の治療を受けた方で、1年以内に喘息で入院治療をうけた方。
②当院で1年以内に喘息の治療を受けた方で、1ヶ月以上継続して治療が必要だった方。

(具体的な治療としては、インタール ・メプチン ・パルミコート ・フルタイド ・キュバールの在宅吸入療法を、1ヶ月以上継続した方。 内服処方では、オノンやシングレアを1ヶ月以上継続した方が対象になります。)

bd_momiji14.gif  なお今回のWEB予約は優先接種対象者のみですので、当院で1年以上保険診療(治療)
     を受けていない方の予約は取れない設定になっています。ご了承ください。


bd_momiji14.gif  季節性インフルエンザワクチンの入荷も少しありましたので、今回の予約では同日接種の
     予約もできる設定になっています。ご利用ください。

2009年11月08日
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新型インフルエンザワクチンの接種について

連日、皆さんから新型インフルエンザ予防接種についての問い合わせがたくさんあります。


10月20日に厚労省から大阪府に出荷されたはずのワクチン4万6652人分は、今どこにあるのでしょう・・・  さらに11月6日には大阪府に11万5400人分のワクチンが厚労省から出荷されるはずなのですが・・・  当院にはいつ納入されるのでしょうか?・・・  地域医療の最前線である我々に、ワクチンの具体的な納入時期や納入量が知らされない現状では皆さんのご質問にも、お答えのしようがないのが実状です。  ペコリ(o_ _)o))   
院長を始めスタッフも、患者様の不安と期待?に・・・押しつぶされそうな日々です。
このような行政のやり方に憤りさえ感じてしまいます・・・    


と愚痴っている場合ではありませんね! 。・゚・(pゝД;`q)・゚・


皆様からのご質問で一番多いのが 「うちの子はいつ接種できるのでしょうか?」という内容です。 
そして、「予約はいつ開始になりますか?」というご質問に現状でお答えできることをお知らせします。


bd_halloween12.gif 1.11月初旬~下旬頃に接種対象の方
  ・喘息で慢性疾患外来に定期的に通院し、継続治療をしている方は定期の通院時にワクチンの
  在庫があれば、即日接種できます。(WEB予約の必要はありません。) 

 
 ・定期的な通院はしていないが、当院のかかりつけ患者様で先天性の疾患のある方、脳性麻痺、
  筋疾患、内分泌疾患などの基礎疾患のある方も最優先接種対象者となります。
  → 受付で予約をお取りします。(WEB予約の必要はありません。)


bd_halloween12.gif 2.11月下旬~12月上旬に接種対象の方
  当院では具体的に以下のとうりの判断基準で、優先接種接種させていただきます。

   
   ①当院で1年以内に喘息の治療を受けた方で、1年以内に喘息で入院治療をうけた方。
   ②当院で1年以内に喘息の治療を受けた方で、治療が1ヶ月以上継続して必要だった方。

     (具体的な治療としては、インタール ・メプチン ・パルミコート ・フルタイド ・キュバールの在宅
      吸入療法を、1ヶ月以上継続した方。 内服処方では、オノンやシングレアを1ヶ月以上継続
      した方が対象になります。)


   この条件にあてはまる方は、ワクチンの納入時期や納入量がわかり次第WEB予約を開始
   します。条件にあてはまるかどうかは、お薬手帳等でご確認ください。 当院でも、ある程度リスト
   アップしていますが、すでにインフルエンザに罹った方や転居された方などもたくさんいらっしゃい
   ますので、お一人ずつ個別にお知らせするのは困難です。(優先接種にあてはまらない方がご
   予約を入れると、本当に早期に接種が必要な方のワクチンが不足してしまいます。)
   あとは、保護者の方の判断と良識にお任せします。
   11月に入ってから、ホームページやメール配信でWEB予約のご案内をします。


bd_halloween12.gif 3.12月中旬から接種予定の方
  『基礎疾患のない1歳から小学校3年生まで』の方が対象になります。
   ワクチンの納入量がわかり次第11月下旬頃?WEB予約開始の予定です。(メール配信でお知らせします。)


bd_halloween12.gif 4.来年1月に接種予定の方
  ・小学4年生から中学生の方が対象になります。WEB予約は12月初旬頃に開始する予定です。
  ・1歳未満の乳児の保護者の方も接種できます。
   お子様のDPT(3種混合ワクチン)の予防接種の時に一緒に接種させていただく予定ですの
   で、接種希望の方は、DPTの予約をお取りになる時にお申し出ください。


bd_halloween12.gif 5.転居などで他院からの「優先接種証明書」をお持ちの方は、個別にご相談ください。
  (しかしふだん、他院でかかりつけの方が新型インフルエンザワクチンの為だけに『優先接種証明
  書』を持って来院された場合、お断りすることがあります。それは、その患者様の病歴や普段のご
  様子が全く分からないのに、いきなり新型インフルエンザのワクチンを接種するということのリスク
  が、測り知れないからです。)


bd_halloween12.gif ワクチンの安全性について


厚生労働省が、まず初めに健康成人である医療従事者にワクチン接種を一斉に開始したもう一つの裏の目的は、恐らく新型インフルエンザワクチンの安全性を確認するためです。 副反応についての大規模な臨床試験のようなものですね。 今頃きっと、各医療機関からの副反応報告書をせっせとまとめていることと思います。今回、医療従事者に接種したワクチンは国産のものですので、いつもの季節性ワクチンと同様の製造工程でつくられた、比較的安全なワクチンではないかと思いますが・・・
はたして、医療従事者への接種後の副反応報告書のデーターはいつ開示されるのでしょうか?
当院にも、10/19 に3本納入があり、スタッフ7人に接種しました。(しかし、まだ接種できていないスタッフもいます。)当院では、スタッフのワクチン接種による副反応は全くありませんでした。


輸入ワクチンの安全性については、すでに世界各国で何十万人?接種していますので、より大規模なデーターで判断されることと思います。
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2009年10月26日
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新型インフルエンザワクチンについて 第2報

< 新型インフルエンザワクチンについての情報不足 >


皆さんから、新型インフルエンザについての多くの問い合わせにもかかわらず、9月に入ると新型インフルエンザワクチンについての情報が殆どなくなり、何も満足にお答えできませんでした。 小児科医が集まると「 何処で、誰が、いつ、どんな優先順位で接種するねん? 」が合言葉になっていました。それが、10月に入るやいなや、優先接種順位、接種価格、任意接種であること(一部、公費負担)や、原則予約接種であることなど、厚生労働省からマスコミに矢継ぎ早に公表されました(10月2日・3日)。その週明けに早速(10月5日)、接種施設に参加するかどうかの意思確認のFAXを医師会から受け取り(翌日夕方が返事の締め切りのため)、接種希望本数を深く考える間もなく記載して返信し、無事?参加施設になりました。


clover01b.gif < 想定する接種スケジュールについて >

現時点で考えられるスケジュール(すぐに変更したらすいません)は以下の通りです。
予約可能なのは、当院の診察券を持っている方のみです。


hirameki.gif 1) 11月初め頃 新型ワクチンが納入され次第、定期通院されている気管支喘息(重症・中等症)、ダウン症候群、脳性麻痺、発熱で発作が頻発するてんかん患者の方に接種開始します。(一部の方は、スケジュールが合えば、季節型と同日接種になります)この条件にあてはまる方々はすでに慢性疾患外来で予約枠をお持ちですので、新たにワクチンの予約は必要ありません。


hirameki.gif 2) 11月中旬頃 比較的重症の方たちの接種数が確定した時点で、より重症度の低い基礎疾患を有する方(殆どが、気管支喘息の軽症持続型)に接種を広げます。この条件にあてはまる方は、長期的な継続治療は必要ではないが、風邪等ですぐに喘息様の症状が出現することを繰り返してしまうという方々です。このタイプの子供たちはとてもたくさんいらっしゃいますので、携帯からの予約システムで受け付けることになると思いますが、希望者が多いと全員に接種できない可能性があります。


 hirameki.gif 3) 11月下旬頃 1歳から小学3年生までの方のワクチン納入本数、納入時期が決まり次第、基礎疾患のない1歳~小学3年生の方たちを対象に新たに予約システムから受け付けを開始する予定です。(接種は恐らく12月に入ってから)希望者が多いと全員に接種できない可能性があります。


これで年内の新型インフルエンザワクチン接種は終了すると思います。
当院で年内に使用するワクチンは、国産ワクチンの予定です。
輸入ワクチンを接種することになる場合は、必ずその旨お知らせします。


来年1月から小学校高学年、中学生の接種が始まりますが、詳細な日程が不明な上、それまでの流行状況の推移によって接種数が大きく変動することも予想され、1月以降の接種予約については11月~12月のキッズ通信等で改めてお知らせする予定です。
ワクチンの流通状況にもよりますが、恐らく中学生までは国産ワクチンで接種することができるのではないかと予測しています。輸入ワクチンには、アジュバンドという免疫反応を高める物質が入っています。これを、プラスと考えるかリスクととらえるかまた判断に迷うところです。


clover01b.gif <優先順位厳守の御願い>


厚労省が策定した優先順位にそって順番に接種していきます。HP上で、次の優先順位枠の予約開始日を順次お知らせしますので、希望される方は携帯予約ください。(枠が一杯になれば受付を中止します)。


futaba01a.gif  蛇足です


やっと学会報告です。過去3年間で最も素晴らしい日本外来小児科学会でした。


私が参加したのは、

「 新型インフルエンザ、小児科開業医がどう立ち向かうか 」:   23人の有名な小児科医(私以外ですが)の激しい議論でした。あらゆる非常事態にどう対応するか? 今やTVマスコミに引っ張りだこの “ 国立感染症センター長 ” の岡部先生を交えた内容の濃い3時間でした。


「超音波(エコー)の機械を、聴診器のように使いこなす」:  専門家の簡単な講義の後、実際の超音波検査機械を多数持ち込んで、全員で実際に操作しながら説明・意見交換を繰り返す充実した3時間でした。虫垂炎や、副鼻腔炎、リンパ節腫脹等多数の病気の診断に超音波検査がいかに有効か再確認できました。


「子宮頚癌ワクチンの有用性について」:  やっと、がんを予防するワクチンの出現です。子宮頚癌の全てがパピローマウイルスの子宮頸部への感染を原因とすることが判明し、パピローマウイルスのワクチンを接種することで子宮頚癌を撲滅するという解りやすい内容でした。思春期早期のワクチン接種と25歳以降の子宮癌定期検診の組み合わせによって、将来日本から子宮頚癌を大きく減少させることが期待できるようです。イギリスでは、当時のブレアー首相が思春期の女性たち全員が接種するようTVで訴えたのを納得する講演でした、


futaba01a.gif  改めて最後に


この秋冬は、慢性疾患外来の枠に、新型・季節型のインフルエンザワクチン接種の為、多くの子供たちが来院されます。 そのため特殊外来が延長し、夕方診の開始が午後5時を超える事態もあるかと思います。 どうか数十年に1回の非常事態として御容赦いただけるよう、今から御願いします。
                                                                    pict_illust.gif
                          

2009年10月12日
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日本外来小児科学会(8/29~8/30)・・・ そしてインフルエンザワクチンをどうするか?part 2

きっず通信の更新がなかなかできず・・・ ひさびさの更新になってしまいました。   ペコリ(o_ _)o))


まずは、今年も看護師、受付スタッフとともに総勢6名で参加してきました学会のご報告です。


それぞれが興味のある、日々の業務、診療に活かせるテーマを選んでセッションに参加してきました。


bdcosmos20.gif まず受付スタッフは、『 子どもと大人の心を育てる待合室』 → ・ 「赤ちゃんと旅する」・「病児とあそび、そしておもちゃ」・「遊びとしつけ」という内容で学んできました。
さらに、2日目は 『 安心と信頼の外来接遇 』 という内容で、患者さんやご家族に笑顔でお帰りいただくには何が大切なのかを学んできました。 今後の業務に反映できるよう、スタッフ一同、学びを共有し、励んでまいります。


bdcosmos20.gif 看護師は、小児科の永遠のテーマのひとつ。『お薬の飲ませ方の工夫』や『乳児健診での栄養相談』、『あまえ療法』 『母子手帳の活用』 『子育て相談、不安へのカウンセリング』 『ナースをはぐくむクリニック』と、実に様々なテーマで楽しく学んできました。また、みなさんにもっと詳しい学会報告ができるといいのですが・・・ 機会があれば学会レポートをこのきっず通信にアップしていきますね。


bdcosmos20.gif そうそう! 院長も頑張ってきました!テーマはやはり 『新型インフルエンザ』 です。
来るべきパンデミックにどう備えるか?日本中の小児科医が集まり、多彩な角度から活発な意見交換が行われたようです。


スタッフは毎年この学会のあと、ミーティングで学びを共有し、それぞれのモチベーションアップに役立てています。・・・ が今年に限ってはまだゆっくりとしたミーティングの時間がとれず、レポートを回し読みすることになりそうです。

 


というのも、学会から戻って早々(9/1)に季節性インフルエンザのWEB予約が開始になりました。
例年では、延べ1700~1800件の予約が1ヶ月ほどで埋まりますが、今年に限っては初日に1300件以上の予約が殺到し、やむをえず初日のうちに予約を中止しました。 しかし、その後も患者さまからの問い合わせが大変多く、対応に苦慮してまいりました。 


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そうこうしているうちに、この地域ではインフルエンザの大流行が始まってしまいました。
シルバーウイークと呼ばれる聞き慣れない名前の大型連休の前後は、連日開院以来の新記録をのばすくらいの患者様が来院されました。私自身も、予約システムの ≪ 88人待ち(352分) ≫の表示を見た時にはさすがにびっくりしました。 その日は午前の診療が3時まで続き、そのまま特殊外来→夜診へと突入しました。無事にこの日が乗り切れたこと・・・ ろくに休憩も食事もとれないまま頑張ってくれたスタッフに感謝感謝!! そして、何より “なが~い待ち時間” にもかかわらず気ながに順番を待って頂いた患者様、ご家族のご協力に感謝いたします。ありがとうございました(*- -)(*_ _)ペコリ


幸い、連休中にインフルエンザの流行は下火になり、今は通常の診療ができるようになり、ホッとしています。


bdcosmos20.gif そして、先日の9月30日には、他院に先がけて今シーズンの季節性インフルエンザの接種を開始しました。ワクチンの入荷量が制限されていますので、現在予約は中止していますが、当院かかりつけで基礎疾患のある方は、特殊外来での接種をご案内することもありますので、個別にご相談ください。

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そしてこの1ヶ月、みなさんからの質問で1番多いのが新型インフルエンザのワクチンについてです。

政権交代があり、厚生労働省からは何の通達も出ない状態が暫く続き、「この課題は忘れさられたのでは?」と不安になってしまいましたが、昨日(10/1)やっと先がかすかに見えはじめる報道がありました。

1. 接種開始は10月19日頃から(医療従事者から)。
2. 接種の順番は ①医療従事者 ②妊婦と基礎疾患のある方 ③1歳から小学校3年生 
   ④1歳未満の乳児の両親 ⑤小学4年生から中高生。
3. 原則予約制で接種。
4. 接種費用は全国一律。2回接種のうち1回目を 3600円、2回目は 2550円と設定。
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新型インフルエンザのワクチンを接種できる医療機関は、医師会を通じて国との契約を結びます。
始めは国産のワクチンが供給され、年末に輸入ワクチンが供給される見込みです。
国産のワクチンと輸入のワクチンでは、基本的に製造工程が違いますので、その効果も副作用も比べようがなく、未知数です。

当院に基礎疾患で定期的に通院されている方で、季節性インフルエンザの予約枠をお持ちの方は、場合によっては新型インフルエンザとの同日接種をすることも考えられますが、万がいち、副作用出現時の判断、補償のことを考えると、これもまた迷うところです。 とにかく、情報がまだ少ないので、患者様のお問い合わせにも充分な説明ができず、ジレンマを感じている日々です。

この新型インフルエンザのワクチンにつきましては、詳細が決まり次第早急に、また皆さんにお知らせします。宜しくお願いします。
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P.S。週末になって、優先順位ごとの接種開始時期が報道されました。
   ①10月下旬:医療従事者
   ②11月前半:喘息など重い病をを持病に持ち継続治療を受けている方
   ③12月後半:1歳から小学校3年生
   ④1月:1歳未満の乳児の両親
   ⑤1月中旬以降:小学校高学年、中学生、高校生、高齢者  となりました
   ワクチン接種が流行に間に合えば良いのですが

2009年10月02日
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