ふじかわきっず通信

インフルエンザの流行がやってきた

今回は、予想外に早期に始まったインフルエンザについての内容です。前回の内容の後説と考えていただき、合せて読んでいただければ幸いです。                                

         

futaba01a.gif 1)インフルエンザ検査と5つのインフルエンザ治療薬について   
       
                             
今年のインフルエンザはA香港型からはじまりました。いわゆる典型的なインフルエンザで「高熱、頭痛、節々が痛い」で始まり、熱性痙攣や脳症などの中枢神経症状を併発しやすいのが特徴です。現時点では、ほとんどの方が軽症で家族単位の流行が主体ですが、日々学級閉鎖の学校・幼稚園の報告が増えています。                                                  
                 

01-3.gif <インフルエンザ迅速検査>                               
                          

発熱していること、周囲の流行状況、発症からの経過時間(できれば12時間以上)を確認して検査します。 検査は、インフルエンザウイルスが咽頭後壁(鼻の最も後ろの壁)で最初に増殖するので、麺棒を可能な限り奥まで挿入し10秒間留置、最後に擦過して抜き取ります。この時、麺棒は鼻の中で最も出血しやすい場所(キーゼルバッハ部位)を2回通過せざるを得ませんので、仕方なく鼻出血を伴うことがあります。   
検査キットは、感度が最も高く発症後できるだけ早期に陽性になるものを使用していますが、12時間以上経過しないと陽性に出ないこともあります。また、麺棒の挿入が困難で鼻水が多い場合には、かんでいただいた鼻水で検査することもあります。 検査結果は約10分ほどで出ますので、隔離カーテンの中で暫くお待ちください。                                                  


                                                              
01-3.gif <5つのインフルエンザの治療薬 ~ さぁ、どれを選ぶ?>                                                                 
 
                                          
2001年、抗インフルエンザ薬としてタミフル(飲み薬)・リレンザ(吸入)が次々と発売され、インフルエンザの治療は安静と解熱剤から抗インフルエンザ薬で早期に解熱させる方向に大きく舵をきりました。しかし、タミフルは脳への移行率が高いことから副反応として中枢神経症状(意識障害、錯乱など)が時に認められたため、1歳未満と10歳代の患者には原則使用禁止となりました。
そして近年、新しい抗インフルエンザ薬が開発され、1回分処方するだけのイナビル、点滴で投与できるラピアクタが使用可能となり、患者様の状態により治療の選択の幅が広がりました。当院でも漢方薬(麻黄湯)の早期投与とあわせ、年齢や病状、過去の使用歴などを考慮しこれら薬剤を処方していますが、改めて各々の薬の長所と短所を列記します。                              
                                         
                                                                                                 

01-3.gif <タミフル 5日間服用>                                           
                                                 
飲み薬で、カプセルを飲み込めれば薬効が期待できます。小さな子供には粉薬(タミフルドライシロップ)があり、体重に合せて量を微調整できます。                                 
                               
  
タミフルの副作用症状は、主に、腹痛、下痢、嘔気などです。2004年に、厚生労働省は、タミフルの副作用として、精神・神経症状(意識障害,異常行動,せん妄,幻覚,妄想,痙攣等)などがまれに現われることがある、と報告しています。 そして2007年厚労省は「10歳以上の未成年者においては、タミフルの処方は差し控えること」という警告を出しました。 しかし、インフルエンザ感染児の異常行動はタミフルを内服していない児でも報告されています。 インフルエンザウイルス自体がそのような “ ワルサ ”をするという説もありますので、タミフル内服にかかわらず発症後2日間くらいはいつもそばにいて子どもを見守ってください。                                           
                   
                                   
処方をするうえでの留意点は、時に中枢神経症状がでることがあるため、年齢制限があることです。                                                                
  
さらに、濫用することで、僅かながら耐性ウイルスが出現してきていることです(感染性、病原性は弱いようですが)。                                                           
                                                            
                                                            
                                                       
01-3.gif <リレンザ 5日間吸入>                                              
                                               
リレンザは1日2回吸入する薬です。特にB型にはタミフルより効果があるといわれています。患者様が粉薬を吸って、気道粘膜まで到達することで薬効を示しますので、小児では5歳以上が適応年齢と考えます。ただ、水溶性の薬剤であるため、リレンザを水(当院では主としてインタール吸入液を使用)に溶かせて吸入器で吸入していただくと、タミフルを内服できない乳幼児でも使用が可能です。中枢神経への移行率が低いため、タミフルが使用できない10代の子供にも処方できます。                      
                       
リレンザは一般的には安全な医薬品で重篤な副作用はほとんどありません。
まれに、顔や上半身の紅潮・熱感、皮膚のカユミ、蕁麻疹、口唇や舌・手足の痺れ感、むくみ、吐き気
などが現れることがあるようですが、このような症状はほとんどきいたことがありません。           
                                                      
処方するうえでの留意点は、吸入手技が不十分だと気道粘膜に到達できず、薬効が期待できないことです。また、リレンザはウイルスを細胞内に閉じ込めて増殖を阻害する薬ですので、体内でウイルスが大量に増殖する前(発症後48時間以内)の吸入開始が原則です。それ以降の吸入開始では治療効果が期待できない恐れもあります。                                   
                                     
                                                                                      
                                                
01-3.gif <イナビル 1回分処方>                                                                 
                                        
2010年に承認された4番目の抗インフルエンザ(吸入)薬です。
10歳以上(2容器40㎎)と10歳未満(1容器20㎎)と年齢で量は異なりますが、1容器につき4回吸引できれば治療が終了するため簡便です。リレンザと同じく吸入して気道粘膜まで薬が到達しないと薬効が期待できないため、乳幼児には使用できません。                            
                     
      
処方するうえでの留意点は、水溶性でないため、リレンザのように吸入器を使った使用もできません。      
1回分のみの処方ですので、失敗はできません。吸入手技の正確さが強く求められます。(リレンザ、イナビルとも薬剤師が詳しく指導していただけますが) 吸入する粉の量が多いため、1容器につき4回吸い込む必要があります。10歳以上の場合2容器ですので、8回吸い込む必要があります。吸入容器の扱いも少しややこしく?初めての場合、説明が必要ですので、高熱でぐったりしているときにこまかな説明を聞いて、間違いなく家で8回吸い込むのは少々不安でわずらわく感じる方もいらっしゃるかもしれません。もし可能なら、薬局さんで薬剤師の指示のもと、その場で8回吸って帰るのが1番確実かもしれません。  (この薬は、インフルエンザの家族内感染の予防にも効果があるといわれています。受験生のいるご家庭で他の家族がインフルに罹ってしまった場合など、緊急避難的に使用することも可能です。ただし、残念ながら予防投与は保険適応ではありませんので、自費での処方になります。)                      

      
               
             
01-3.gif ラピアクタ(点滴薬)                                           
                                                                                                                        
唯一の点滴薬です。重症な場合や嘔吐が激しく内服や吸入が困難な時などに使用します。
イナビル同様、1回の使用で治療は終了です。
欠点は、薬剤が腎臓から排泄されるため腎機能の悪い方は使用できません。また、極めて稀ですが、点滴薬にてアナフィラキシー様症状が早期に出現することがあります。                                                                                       


01-3.gif <麻黄湯(漢方薬)>               
                                                              
上記の抗インフルエンザ薬が乳児に使用できないため、1歳未満の乳児やタミフルが使用できない幼児に使用します。タミフルと同等の効果があるとの報告もあります。作用機序が上記の抗インフルエンザ薬と異なり、体の抵抗力を高めることでインフルエンザウイルスの増殖を抑制する(普通の感冒ウイルスに対しても同じ)ので、上記薬との併用や診断が未確定の段階での早期内服にも利用できます。
欠点は、味がまずくて飲みにくい、短期に複数回の内服が必要なため副反応(興奮、不眠等)がでることがあります。
                 


futaba01a.gif 2)経鼻インフルエンザ生ワクチン(フルミスト)を使用してみました。           
        
                                                            
この冬のインフルエンザ対策として、米国で2年前から導入されている経鼻インフルエンザ生ワクチンを輸入し、当院の職員・家族に年末に接種しました。                    

私も接種(鼻に噴霧するだけです)しましたが、痛みや違和感なく快適に接種できました。
このワクチンは弱体化したインフルエンザウイルスを鼻腔内に噴霧することで疑似感染状態をつくり、免疫を誘導します。 米国のデータでは接種後約1%にインフルエンザ様症状がでるとのことでしたが、当院のスタッフや家族には、特に問題ありませんでした。                  

               
日本では未だ認可されていないワクチンですが、これから有効性を確認したいと考えています(国内の他のクリニックでも、職員・家族・特定の患者様に限定して接種されているようです)。
もし、有効なデータが確認された場合、未承認ワクチンであることを理解いただいた上で、希望される皆様に来季のインフルエンザシーズン前に接種を開始することも考慮しています。      

      
このワクチンを接種できない方は・2歳未満、50歳以上の方 ・5歳未満で喘息の児、1年以内に喘鳴を認めた方・心臓、肺、腎臓、肝臓などの慢性疾患のある方・免疫不全の方などです。(詳しくは、来季のワクチンシーズンにお知らせします。)                                                                                    Dr%E6%B3%A8%E5%B0%84.gif


2013年1月30日
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《ポリオの抗体保有率が低い年代のお父さん、お母さんにも不活化ポリオワクチンの接種を開始します。》

%E3%81%8A%E3%81%B0%E3%81%91%EF%BC%96.gif 2009年に国立感染症研究所が実施した調査によると、昭和50年から52年に生まれた人の「1型ポリオ」の抗体保有率が低いことが判りました。昭和50年生まれで57%、51年生まれ37%、昭和52年生まれ64%でした。他の年代の抗体保有率が80~90%ですので、明らかに差が認められます。 原因としては、昭和49年、50年にワクチンによる?死亡例が報告されたことによる保護者の接種差し控えがあり、接種率が20%ほど低くなったことと、その年にワクチン生産に使用したポリオウイルスの株が弱く、抗体産生の低いワクチンができてしまい、それを使用したのが原因のようです。

        
       

%E3%81%8A%E3%81%B0%E3%81%91%EF%BC%96.gif 現在、日本国内ではポリオの発症はなく、生ポリオワクチンも終了しましたので、ワクチンによる感染の危険もありませんが、・・・
未だにインド、バングラデシュ、アフガニスタン、ナイジェリアなどではポリオが流行しています。
昨年は中国北京でも野生株ポリオの集団発生が報告されました。抗体保有が不十分な方が、このようなポリオ常在国へ海外渡航する場合には、ポリオに感染・発症する可能性は否定できません。 そのため、昭和50年から52年生まれの年代にあたる方に不活化ポリオワクチンの接種を推奨しています。(海外渡航予定のあるなしにかかわらず、ポリオ撲滅のために国民の抗体保有率をひきあげることは、国策としてかかげられています。)      
       


%E3%81%8A%E3%81%B0%E3%81%91%EF%BC%96.gif 子どもの頃に1回もしくは2回接種していれば追加で1回、初めてであれば6週以上の間隔をあけて2回ポリオの予防接種を受けることが推奨されています。
当院では今回ワクチンの在庫に限りがありますが、40人分だけ確保することができました。接種を希望される方はお電話で予約をお取りください。10月からは水曜日のインフルエンザワクチンの時間帯で同時接種も可能です。スタッフにご相談ください。

2012年9月28日
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風疹が関西を中心に流行しています。

厚労省は風疹の流行について、全国自治体へ8年ぶりに注意喚起を促しました。
国立感染症研究所の集計によると、5/20までの患者の集計は205人で昨年同時期の1.6倍になっています。大阪でも46人、兵庫では62人とこの2県で集計人数の半数以上にのぼっています。特に目立つのは20代~40代の働き盛りの男性患者が7割を超えることで・・・ 今や「風疹」は子供の病気と言えなくなりました。     
                                        

「三日はしか」といわれる風疹は、唾液などの飛沫感染によってうつります。妊娠初期の女性がかかると、胎児の心臓や目、耳に障害を残すことがあるため、国は平成7年までワクチン接種の対象を女子中学生と限定していました。このため風疹の免疫を持たない男性が増え流行を完全におさえこむことができず現状に至っています。平成7年以降はワクチンの対象を女子中学生から11歳以上の男女(男女の中学生)と改訂されています。                
                     
                     
現在30代後半以上の男性は定期接種の機会がなく、23年の調査では30代~50代前半の男性の5人に1人が免疫を持っていないのではないかと言われています。現在定期接種の時期に該当する人(MRワクチン接種対象者)はもちろん、妊娠準備期、妊娠適齢期の方の家族や周囲の人も、(本人の為だけでなく)奥様や未来の家族の為にも、ワクチン接種をするのが賢明といえそうです。
        
風疹ワクチンを希望される方には、麻疹ワクチンの接種から10年以上経過し、抗体価が低くなっていることも考えられますので、当院では“MRワクチン”をお勧めしています。
                                           
成人の方は、ワクチンの接種時間に関係なく通常の診療時間内でいつでも接種できますが、念のため来院前にお電話で予約をお取りください。

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2012年6月04日
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日本外来小児科学会に参加して %E3%81%8A%E3%81%B0%E3%81%911.gif

今年も、8月最後の週末に、スタッフ全員とともに日本外来小児科(神戸)に参加してきました。全国から約2500人の小児科医、看護師、受付事務、保育士、薬剤師等が集まり、職務毎あるいは職務を越えて研修してきました。

例年のように、私が参加した主なセッションについて書きます。 
          
                
%E3%81%8A%E3%81%B0%E3%81%913.gif 1)不活化ポリオワクチンを始めよう(前回のキッズ通信を先に御一読下さい)
今回参加の最大の目的でした。クリニックで既に輸入ワクチンンを開始している先生、開始を検討している(私も)先生が40人集まり、不活化ポリオワクチン導入の必要性、マスコミ報道後の生ワクチン接種率の低下の実情、厚労省が進める生ワクチンから不活化ワクチンへの移行スケジュール、実際にクリニックで不活化ワクチンを開始に伴う問題点などが議論されました。これらについて、整理して記載します。

%E3%81%8A%E3%81%B0%E3%81%914.gif ・不活化ポリオワクチンの導入の必要性
生ポリオワクチンの経口摂取が原因でポリオ(小児麻痺)を発症した乳児例の散発(報告例より恐らく多く存在する)、生ワクチンを接種した乳児の家族のポリオ発症(便から感染)、中南米でのワクチン株ポリオウイルス株の強毒化によるポリオ流行など、生ポリオワクチンの問題点が確認されました。
%E3%81%8A%E3%81%B0%E3%81%914.gif・生ワクチン接種率の低下
マスコミにより生ワクチンによる患者発生の報道が相次ぎ、通常90%を割ることがなかった接種率が80%台前半まで低下してきている報告がなされました。諸外国の例でも、接種率が50%を割るとポリオの大きな流行が生じる傾向があり、乳児の多くが生・不活化に関わらずワクチンを接種しないのは、不活化ワクチン定期接種化前の最大の問題と危惧されました。
%E3%81%8A%E3%81%B0%E3%81%914.gif・生ワクチンから不活化ワクチンへの移行スケジュール
厚労省は、単独ポリオ不活化ワクチン(海外で使用されているワクチン)の国内治験を今年7月に開始し、日本の乳児での有効性・安全性を確認して来年初めにも開始される予定でしたが、追加接種(1年後)までのデータを集積後に認可する方向に変更され、認可は早くても来年末に延びることが報告されました。また、同時に治験されている国内メーカーによる三種混合(DPT)+不活化ワクチン(四種混合ワクチン)の開始も再来年の春以降に延期されることになるようです。
%E3%81%8A%E3%81%B0%E3%81%914.gif・クリニックでの不活化ワクチン開始(定期接種認可前)の問題点
現時点で、不活化ワクチンを接種しようとすると、当院が並行輸入業者からワクチンを“個人輸入”というかたちで購入し、御家族に自己負担(4500-500円程度)を頂き接種することになります。最も議論になったのは、接種後に健康障害が生じた時、政府が認可していないワクチンのため公的補償が受けられず、輸入業者の補償のみが頼りになります。世界的に認められた極めて安全なワクチンですが、開始を検討している医師達にとっては、大きなネックになっています。

%E3%81%8A%E3%81%B0%E3%81%914.gif・今後の当院の不活化ポリオワクチンへの取り組み
今回のセッションに参加して、不活化ワクチンの定期接種化が予想より1年程度遅くなりそうなこと、生ポリオワクチンを含め乳幼児の非接種比率が上昇すると国内での流行が危惧されることなどを考慮し、当院でも準備が整い次第、早期に不活化ポリオワクチンの接種を開始することにしました。
しかし、現状では「インフルエンザワクチン」の予約と保護者の方々の「単独接種志向」で接種枠がないこと。さらにワクチンを保管する専用冷蔵庫の購入・設置の必要があり、開始は早くても年明けになりそうです。 また、当院で不活化ポリオワクチンの接種をご希望の方はたいへん多く、希望者が殺到するおそれがあり、ご希望の方全てに対応できるか不安があります。そのため接種対象者にいくつかの条件を設定する予定です。    
   
①ヒブや肺炎球菌等、他のワクチンとの「同時接種」を原則とします。
②当院でワクチンスケジュールを作成し、ヒブ・肺炎球菌・DPTを既に接種済みで生ポリオを見合わせているという方は単独接種もOK。
③御家族が十分に「不活化ポリオワクチン」のメリットとディメリットを承諾いただいたうえで、希望される方に接種をします。         
          
具体的な開始時期が決まり次第、ホームページやメール配信でお知らせします。ご予約の受付はまだ開始していません。

       

%E3%81%8A%E3%81%B0%E3%81%913.gif 2)ロタウイルスワクチンの開始
毎年2月から4月にかけて流行するロタウイルス性胃腸炎の生ワクチン(経口)が、11月から接種可能になります。高熱、嘔吐、下痢が数日続き、乳幼児にとって最も重症の胃腸炎(5歳までに、約90%が罹患)ですが、脱水だけでなく痙攣や脳炎を合併することもあり、入院治療を要することも珍しくありません。医療後進国では、乳幼児の死亡原因の一つになっており、早くから導入されたオーストラリア等では、罹病率が著明に減少しているようです。

①任意接種です。費用がおよそ1.2万円前後/回と想定されています。医療経済的には、罹患した場合に比べ、この価格でも安価のようですが・・・ (;´∀`)・・・ 先進国では定期接種化されているワクチンです。

②生後6週から24週の間に4週間隔で2回接種(経口投与)します。この時期は他のワクチンのスケジュールがたて込んでいる時期です。しかも生ワクチンですので、次のワクチンまで27日以上空ける必要があります。前後のワクチンの兼ね合いをよく考慮して予定を立てる必要があります。(看護師が個別にご相談を承ります。)   
           
           

%E3%81%8A%E3%81%B0%E3%81%913.gif 3)乳幼児喘息について
このテーマで、いくつもの講演、議論がありました。
秋から冬にかけて、乳幼児が風邪を契機に咳が多発し、横になるとゼイゼイ(喘鳴)して眠れない(御両親も眠れない)子どもたちが多数受診されます。日本では、喘息性(様)気管支炎と表現され、3歳までに3回罹患すると乳幼児喘息(広い意味で)と診断されます。
「喘息」という言葉が、かっての「公害喘息」や「成人や高齢者の慢性の難病」のイメージが強いため、ショックを受けられる御両親が多いですが、殆どの乳幼児は成長に伴って風邪をひいても喘鳴をおこさなくなります。欧米では、「喘息」と区別するため「急性細気管支炎」という言葉を使うようです。ただ、一部の乳幼児は、成長しても喘鳴を繰り返し、「真の喘息」に進展していく患者さんもおられ、アレルギーの有無や喘息の家族歴、喘息性気管支炎時の重症度(入院歴)等も考慮して、過剰な治療あるいは不十分な治療にならないことが重要であることを改めて痛感しました。     
            

%E3%81%8A%E3%81%B0%E3%81%914.gif 付記: お盆休みにも、小児科医のみの学会である日本小児科学会に3日間参加してきました。参加するたびに、その時代の大きなテーマがあるようですが、今は「ワクチン」、「軽度発達障害(自閉症、注意欠陥多動症候群等)」が注目されています。ただ、あらゆる領域が日進月歩で新しい考え方・治療が導入され、「目から鱗」の連続でした。休診で御迷惑をおかけしますが、少しでも日々の診療に反映できればと思います。
  
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産休明けで復職したナースや新規採用のフレッシュな受付スタッフの歓迎会をしましたha-to.gif
  

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次回は開院5周年のランチの予定です・・・・ どこかいいお店を教えてもらえると嬉しいのですが・・・%E3%81%8A%E3%81%B0%E3%81%91%EF%BC%96.gif

2011年9月29日
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